|
ПОСТАНОВЛЕНИЕ МИНИСТЕРСТВА ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ОХРАНЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
5 июля 2013 г. № 35
Об установлении форм актов отбора проб и проведения измерений и протоколов проведения измерений в области охраны окружающей среды
На основании части пятой статьи 96 Закона Республики Беларусь от 26 ноября 1992 года «Об охране окружающей среды», пункта 9 Положения о Министерстве природных ресурсов и охраны окружающей среды Республики Беларусь, утвержденного постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 20 июня 2013 г. № 503 «О некоторых вопросах Министерства природных ресурсов и охраны окружающей среды Республики Беларусь», Министерство природных ресурсов и охраны окружающей среды Республики Беларусь ПОСТАНОВЛЯЕТ:
1. Установить формы актов отбора проб и проведения измерений и протоколов проведения измерений в области охраны окружающей среды согласно приложениям 1–28.
2. Настоящее постановление вступает в силу после его официального опубликования.
|
|
Приложение 1
к постановлению
Министерства природных
ресурсов и охраны
окружающей среды
Республики Беларусь
05.07.2013 № 35
|
Форма
_____________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) индивидуального предпринимателя)
_______________________________________________
(наименование аккредитованной испытательной лаборатории
(центра) юридического лица (индивидуального предпринимателя)
аккредитована в Национальной системе аккредитации
Республики Беларусь
Аттестат № _______________
от __ ____________ 20__ г.
действителен до __ ____________ 20__ г.
адрес ___________________________________
Акт отбора проб и проведения измерений № ______
Выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух от стационарных источников выбросов
|
__ ____________ 20__ г.
|
______________________
|
|
(дата составления)
|
(место составления)
|
Сведения о природопользователе:
_____________________________________________________________________________
(наименование юридического лица и его юридический адрес, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и место жительства индивидуального предпринимателя (физического лица), данные документа, удостоверяющего личность (серия (при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного органа, его выдавшего, идентификационный номер (при наличии), сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
Наименование объекта и его месторасположение ___________________________________
______________________________________________________________________________
Время начала и окончания отбора проб и проведения измерений ______________________
______________________________________________________________________________
Цель отбора проб ______________________________________________________________
Условия окружающей среды во время отбора проб __________________________________
(указываются показатели
______________________________________________________________________________
окружающей среды в месте расположения пробоотборного и измерительного оборудования)
Условия транспортировки и условия хранения проб при транспортировке ______________________________________________________________________________
Лаборатория, куда направляются пробы ___________________________________________
Акт составлен в 2 экземплярах.
|
Источники выделения (цех, участок, наименование технологического оборудования)
|
Номер источника выброса
|
Регистрационный номер (шифр) пробы
|
Режим работы технологического оборудования, параметры, расход топлива, кислород
|
Наименование определяемого вещества, показателя
|
Примечание (указываются размеры измерительного сечения, температура газа в газоходе, время аспирации, средний коэффициент преобразования динамического скоростного давления трубки, номера поглотителей, фильтров, патронов и др.)
|
|
|
|
|
|
|
|
Отбор проб и измерения на месте отбора проб производились в соответствии с требованиями технических нормативных правовых актов и методик выполнения измерений ____________________________________________________________________
(наименование)
Пробы отобрали и измерения на месте отбора проб произвели:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
При отборе проб и проведении измерений на месте отбора проб присутствовали:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
|
Приложение 2
к постановлению
Министерства природных
ресурсов и охраны
окружающей среды
Республики Беларусь
05.07.2013 № 35
|
Форма
_____________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) индивидуального предпринимателя)
_______________________________________________
(наименование аккредитованной испытательной лаборатории
(центра) юридического лица (индивидуального предпринимателя)
аккредитована в Национальной системе аккредитации
Республики Беларусь
Аттестат № _______________
от __ ____________ 20__ г.
действителен до __ ____________ 20__ г.
адрес ___________________________________
Акт отбора проб и проведения измерений № ______
Выбросы загрязняющих веществ от стационарных источников выбросов до и после газоочистных установок
|
__ ____________ 20__ г.
|
______________________
|
|
(дата составления)
|
(место составления)
|
Сведения о природопользователе:
_____________________________________________________________________________
(наименование юридического лица и его юридический адрес, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и место жительства индивидуального предпринимателя (физического лица), данные документа, удостоверяющего личность (серия (при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного органа, его выдавшего, идентификационный номер (при наличии), сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
Наименование объекта и его месторасположение ___________________________________
______________________________________________________________________________
Время начала и окончания отбора проб и проведения измерений ______________________
______________________________________________________________________________
Цель отбора проб ______________________________________________________________
Условия окружающей среды во время отбора проб __________________________________
(указываются показатели
______________________________________________________________________________
окружающей среды в месте расположения пробоотборного и измерительного оборудования)
Условия транспортировки и условия хранения проб при транспортировке ______________________________________________________________________________
Лаборатория, куда направляются пробы ___________________________________________
Акт составлен в 2 экземплярах.
|
Источники выделения (цех, участок, наименование технологического оборудования)
|
Номер источника выброса
|
Регистрационный номер (шифр) пробы
|
Режим работы технологического оборудования, параметры, расход топлива, кислород
|
Наименование определяемого вещества, показателя
|
Примечание (указываются размеры измерительного сечения, температура газа в газоходе, время аспирации, средний коэффициент преобразования динамического скоростного давления трубки, номера поглотителей, фильтров, патронов и др.)
|
|
|
|
|
|
|
|
Отбор проб и измерения на месте отбора проб производились в соответствии с требованиями технических нормативных правовых актов и методик выполнения измерений ____________________________________________________________________
(наименование)
Пробы отобрали и измерения на месте отбора проб произвели:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
При отборе проб и проведении измерений на месте отбора проб присутствовали:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
|
Приложение 3
к постановлению
Министерства природных
ресурсов и охраны
окружающей среды
Республики Беларусь
05.07.2013 № 35
|
Форма
_____________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) индивидуального предпринимателя)
_______________________________________________
(наименование аккредитованной испытательной лаборатории
(центра) юридического лица (индивидуального предпринимателя)
аккредитована в Национальной системе аккредитации
Республики Беларусь
Аттестат № _______________
от __ ____________ 20__ г.
действителен до __ ____________ 20__ г.
адрес ___________________________________
Акт отбора проб и проведения измерений № ______
Выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух от мобильных источников выбросов, работающих на бензине, газовом топливе, бензогазовых смесях
|
__ ____________ 20__ г.
|
______________________
|
|
(дата составления)
|
(место составления)
|
Сведения о природопользователе:
_____________________________________________________________________________
(наименование юридического лица и его юридический адрес, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и место жительства индивидуального предпринимателя (физического лица), данные документа, удостоверяющего личность (серия (при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного органа, его выдавшего, идентификационный номер (при наличии), сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
Наименование объекта и его месторасположение ___________________________________
Время начала и окончания отбора проб и проведения измерений ______________________
Цель отбора проб ______________________________________________________________
Условия окружающей среды во время отбора проб __________________________________
(указываются показатели
______________________________________________________________________________
окружающей среды в месте расположения пробоотборного и измерительного оборудования)
Акт составлен в 2 экземплярах.
|
№
п/п
|
Сведения о мобильном источнике выбросов
|
Температура масла, источник получения данных (по результатам измерения (И); по показаниям указателя температуры охлаждающей жидкости на панели приборов мобильных источников выбросов (ПП); по включению вентилятора системы охлаждения двигателя (В)
|
Фактическое значение определяемого вещества
|
|
оксид углерода, %
|
углеводороды, млн–1
|
|
государственный номер автомобиля, марка, год выпуска, пробег
|
экологический класс
|
параметры (категория в соответствии с требованиями технических нормативных правовых актов, вид топлива, наличие системы нейтрализации, рабочий объем двигателя)
|
при минимальной частоте вращения коленчатого вала
|
при повышенной частоте вращения коленчатого вала
|
частота вращения коленчатого вала, минимальная/повышенная
|
при минимальной частоте вращения коленчатого вала
|
при повышенной частоте вращения коленчатого вала
|
частота вращения коленчатого вала, минимальная/повышенная
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отбор проб и измерения на месте отбора проб производились в соответствии с требованиями технических нормативных правовых актов ____________________________
(наименование)
_____________________________________________________________________________
Пробы отобрали и измерения на месте отбора проб произвели:
|
__________________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
__________________________
|
______________
|
_______________________
|
При отборе проб и проведении измерений на месте отбора проб присутствовали:
|
__________________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
__________________________
|
______________
|
_______________________
|
|
|
Приложение 4
к постановлению
Министерства природных
ресурсов и охраны
окружающей среды
Республики Беларусь
05.07.2013 № 35
|
Форма
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) индивидуального предпринимателя)
_______________________________________________
(наименование аккредитованной испытательной лаборатории
(центра) юридического лица (индивидуального предпринимателя)
аккредитована в Национальной системе аккредитации
Республики Беларусь
Аттестат № _______________
от __ ____________ 20__ г.
действителен до __ ____________ 20__ г.
адрес ___________________________________
Акт отбора проб и проведения измерений № ______
Выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух от мобильных источников выбросов, работающих на дизельном топливе
|
__ ____________ 20__ г.
|
______________________
|
|
(дата составления)
|
(место составления)
|
Сведения о природопользователе:
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица и его юридический адрес, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и место жительства индивидуального предпринимателя (физического лица), данные документа, удостоверяющего личность (серия (при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного органа, его выдавшего, идентификационный номер (при наличии), сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
Наименование объекта и его месторасположение ___________________________________
______________________________________________________________________________
Время начала и окончания отбора проб и проведения измерений ______________________
Цель отбора проб ______________________________________________________________
Условия окружающей среды во время отбора проб __________________________________
(указываются показатели
______________________________________________________________________________
окружающей среды в месте расположения пробоотборного и измерительного оборудования)
Акт составлен в 2 экземплярах.
|
№
п/п
|
Сведения о транспортном средстве
|
Температура масла, источник получения данных (по результатам измерения (И); по показаниям указателя температуры охлаждающей жидкости на панели приборов мобильных источников выбросов (ПП); по включению вентилятора системы охлаждения двигателя (В)
|
Частота вращения коленчатого вала
|
Коэффициент поглощения света, k, м–1
|
|
мини-
мальная
|
макси-
мальная
|
режим свободного ускорения
|
|
государственный номер автомобиля, марка, другие сведения в соответствии с требованиями технических нормативных правовых актов
|
наличие турбины
|
экологи-
ческий класс
|
1
|
2
|
3
|
4
|
среднее арифмети-
ческое
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отбор проб и измерения на месте отбора проб производились в соответствии с требованиями технических нормативных правовых актов ____________________________
______________________________________________________________________________
(наименование)
Пробы отобрали и измерения на месте отбора проб произвели:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
При отборе проб и проведении измерений на месте отбора проб присутствовали:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
|
Приложение 5
к постановлению
Министерства природных
ресурсов и охраны
окружающей среды
Республики Беларусь
05.07.2013 № 35
|
Форма
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) индивидуального предпринимателя)
_______________________________________________
(наименование аккредитованной испытательной лаборатории
(центра) юридического лица (индивидуального предпринимателя)
аккредитована в Национальной системе аккредитации
Республики Беларусь
Аттестат № _______________
от __ ____________ 20__ г.
действителен до __ ____________ 20__ г.
адрес ___________________________________
Акт отбора проб и проведения измерений № ______
Поверхностные воды в районе расположения источников сбросов сточных вод
|
__ ____________ 20__ г.
|
______________________
|
|
(дата составления)
|
(место составления)
|
Сведения о природопользователе:
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица и его юридический адрес, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и место жительства индивидуального предпринимателя (физического лица), данные документа, удостоверяющего личность (серия (при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного органа, его выдавшего, идентификационный номер (при наличии), сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
Наименование объекта и его месторасположение ___________________________________
______________________________________________________________________________
Цель отбора проб ______________________________________________________________
Вид вод (поверхностные) _______________________________________________________
Дата и время отбора проб _______________________________________________________
Оборудование, используемое для отбора проб ______________________________________
Условия окружающей среды во время отбора проб __________________________________
(указываются показатели
______________________________________________________________________________
окружающей среды в месте расположения пробоотборного и измерительного оборудования)
Условия транспортировки и условия хранения проб при транспортировке ______________________________________________________________________________
Лаборатория, куда направляются пробы ___________________________________________
Акт составлен в 2 экземплярах.
|
Обозначение места отбора проб
|
Характеристика места отбора проб
|
Регистрационный номер (шифр) пробы
|
Номер емкости
|
Объем пробы
|
Вид пробы (точечная, составная)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отбор проб и измерения на месте отбора проб производились в соответствии с требованиями технических нормативных правовых актов ____________________________
(наименование)
______________________________________________________________________________
Сведения о консервации отобранных проб – на обороте.
Примечание __________________________________________________________________
Пробы отобрали, измерения на месте отбора проб выполнили:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
При отборе проб и проведении измерений присутствовали:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
Оборотная сторона
Сведения о консервации отобранных проб:
|
Регистрационный номер пробы
|
Время консервации
|
Номер емкости
|
Наименование определяемого вещества, показателя
|
Наименование и количество консерванта, pH
|
|
|
|
|
|
|
Консервацию проб произвел:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
|
Приложение 6
к постановлению
Министерства природных
ресурсов и охраны
окружающей среды
Республики Беларусь
05.07.2013 № 35
|
Форма
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) индивидуального предпринимателя)
_______________________________________________
(наименование аккредитованной испытательной лаборатории
(центра) юридического лица (индивидуального предпринимателя)
аккредитована в Национальной системе аккредитации
Республики Беларусь
Аттестат № _______________
от __ ____________ 20__ г.
действителен до __ ____________ 20__ г.
адрес ___________________________________
Акт отбора проб и проведения измерений № ______
Сбросы загрязняющих веществ в составе сточных вод, отводимые в водные объекты
|
__ ____________ 20__ г.
|
______________________
|
|
(дата составления)
|
(место составления)
|
Сведения о природопользователе:
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица и его юридический адрес, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и место жительства индивидуального предпринимателя (физического лица), данные документа, удостоверяющего личность (серия (при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного органа, его выдавшего, идентификационный номер (при наличии), сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
Наименование объекта и его месторасположение ___________________________________
______________________________________________________________________________
Цель отбора проб ______________________________________________________________
Вид вод (сточные) _____________________________________________________________
Дата и время отбора проб _______________________________________________________
Оборудование, используемое для отбора проб ______________________________________
Условия окружающей среды во время отбора проб __________________________________
(указываются показатели
______________________________________________________________________________
окружающей среды в месте расположения пробоотборного и измерительного оборудования)
Условия транспортировки и условия хранения проб при транспортировке ______________________________________________________________________________
Лаборатория, куда направлены пробы _____________________________________________
Акт составлен в 2 экземплярах.
|
Обозначение места отбора проб
|
Характеристика места отбора проб
|
Регистрационный номер (шифр) пробы
|
Номер емкости
|
Объем пробы
|
Вид пробы (точечная, составная)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отбор проб и проведение измерений на месте отбора проб производились в соответствии с требованиями технических нормативных правовых актов ______________________________________________________________________________
(наименование)
Сведения о консервации отобранных проб – на обороте.
Примечание __________________________________________________________________
Пробы отобрали, измерения на месте отбора проб выполнили:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
При отборе проб и проведении измерений присутствовали:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
Оборотная сторона
Сведения о консервации отобранных проб:
|
Регистрационный номер пробы
|
Время консервации
|
Номер емкости
|
Наименование определяемого вещества, показателя
|
Наименование и количество консерванта, pH
|
|
|
|
|
|
|
Консервацию проб произвел:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
|
Приложение 7
к постановлению
Министерства природных
ресурсов и охраны
окружающей среды
Республики Беларусь
05.07.2013 № 35
|
Форма
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) индивидуального предпринимателя)
_______________________________________________
(наименование аккредитованной испытательной лаборатории
(центра) юридического лица (индивидуального предпринимателя)
аккредитована в Национальной системе аккредитации
Республики Беларусь
Аттестат № _______________
от __ ____________ 20__ г.
действителен до __ ____________ 20__ г.
адрес ___________________________________
Акт отбора проб и проведения измерений № ______
Подземные воды в районе расположения выявленных или потенциальных источников их загрязнения
|
__ ____________ 20__ г.
|
______________________
|
|
(дата составления)
|
(место составления)
|
Сведения о природопользователе:
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица и его юридический адрес, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и место жительства индивидуального предпринимателя (физического лица), данные документа, удостоверяющего личность (серия (при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного органа, его выдавшего, идентификационный номер (при наличии), сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
Наименование объекта и его месторасположение ___________________________________
Цель отбора проб ______________________________________________________________
Дата и время отбора проб _______________________________________________________
Оборудование, используемое для отбора проб ______________________________________
Условия окружающей среды во время отбора проб __________________________________
(указываются показатели
______________________________________________________________________________
окружающей среды в месте расположения пробоотборного и измерительного оборудования)
Условия транспортировки и условия хранения проб при транспортировке ______________________________________________________________________________
Лаборатория, куда направлены пробы _____________________________________________
______________________________________________________________________________
Акт составлен в 2 экземплярах.
|
Обозначение места отбора проб
|
Характеристика места отбора проб
|
Регистрационный номер (шифр) пробы
|
Номер емкости, объем пробы
|
Температура воды
|
Вид пробы (точечная, составная)
|
Примечание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отбор проб и проведение измерений производились в соответствии с требованиями технических нормативных правовых актов ________________________________________
______________________________________________________________________________
(наименование)
Сведения о консервации отобранных проб – на обороте.
Примечание __________________________________________________________________
Оборотная сторона
Пробы отобрали, измерения на месте отбора проб выполнили:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
При отборе проб и проведении измерений присутствовали:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
Сведения о консервации отобранных проб:
|
Регистрационный номер пробы
|
Время консервации
|
Номер емкости
|
Наименование определяемого вещества, показателя
|
Наименование и количество консерванта, pH
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Консервацию проб произвел:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
|
Приложение 8
к постановлению
Министерства природных
ресурсов и охраны
окружающей среды
Республики Беларусь
05.07.2013 № 35
|
Форма
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) индивидуального предпринимателя)
_______________________________________________
(наименование аккредитованной испытательной лаборатории
(центра) юридического лица (индивидуального предпринимателя)
аккредитована в Национальной системе аккредитации
Республики Беларусь
Аттестат № _______________
от __ ____________ 20__ г.
действителен до __ ____________ 20__ г.
адрес ___________________________________
Акт отбора проб и проведения измерений № ______
Сбросы загрязняющих веществ в составе сточных вод, отводимые в водные объекты до и после очистных сооружений сточных вод
|
__ ____________ 20__ г.
|
______________________
|
|
(дата составления)
|
(место составления)
|
Сведения о природопользователе:
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица и его юридический адрес, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и место жительства индивидуального предпринимателя (физического лица), данные документа, удостоверяющего личность (серия (при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного органа, его выдавшего, идентификационный номер (при наличии), сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
Наименование объекта и его месторасположение ___________________________________
Цель отбора проб ______________________________________________________________
Вид вод (сточные, поверхностные) _______________________________________________
Дата и время отбора проб _______________________________________________________
Оборудование, используемое для отбора проб ______________________________________
Условия окружающей среды во время отбора проб __________________________________
(указываются показатели
______________________________________________________________________________
окружающей среды в месте расположения пробоотборного и измерительного оборудования)
Условия транспортировки и условия хранения проб при транспортировке ______________________________________________________________________________
Лаборатория, куда направлены пробы _____________________________________________
Акт составлен в 2 экземплярах.
|
Обозначение места отбора проб
|
Характеристика места отбора проб
|
Регистрационный номер (шифр) пробы
|
Номер емкости
|
Объем пробы
|
Вид пробы (точечная, составная)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отбор проб и проведение измерений на месте отбора проб производились в соответствии с требованиями технических нормативных правовых актов ______________________________________________________________________________
(наименование)
Сведения о консервации отобранных проб – на обороте.
Примечание __________________________________________________________________
Пробы отобрали, измерения на месте отбора проб выполнили:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
При отборе проб и проведении измерений присутствовали:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
Оборотная сторона
Сведения о консервации отобранных проб:
|
Регистрационный номер пробы
|
Время консервации
|
Номер емкости
|
Наименование определяемого вещества, показателя
|
Наименование и количество консерванта, pH
|
|
|
|
|
|
|
Консервацию проб произвел:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
|
Приложение 9
к постановлению
Министерства природных
ресурсов и охраны
окружающей среды
Республики Беларусь
05.07.2013 № 35
|
Форма
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) индивидуального предпринимателя)
_______________________________________________
(наименование аккредитованной испытательной лаборатории
(центра) юридического лица (индивидуального предпринимателя)
аккредитована в Национальной системе аккредитации
Республики Беларусь
Аттестат № _______________
от __ ____________ 20__ г.
действителен до __ ____________ 20__ г.
адрес ___________________________________
Акт отбора проб и проведения измерений № ______
Сбросы загрязняющих веществ в составе сточных вод, отводимые в системы канализации
|
__ ____________ 20__ г.
|
______________________
|
|
(дата составления)
|
(место составления)
|
Сведения о природопользователе:
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица и его юридический адрес, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и место жительства индивидуального предпринимателя (физического лица), данные документа, удостоверяющего личность (серия (при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного органа, его выдавшего, идентификационный номер (при наличии), сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
Наименование объекта и его месторасположение ___________________________________
Цель отбора проб ______________________________________________________________
Вид вод (сточные, поверхностные) _______________________________________________
Дата и время отбора проб _______________________________________________________
Оборудование, используемое для отбора проб ______________________________________
Условия окружающей среды во время отбора проб __________________________________
(указываются показатели
______________________________________________________________________________
окружающей среды в месте расположения пробоотборного и измерительного оборудования)
Условия транспортировки и условия хранения проб при транспортировке ______________________________________________________________________________
Лаборатория, куда направлены пробы _____________________________________________
Акт составлен в 2 экземплярах.
|
Обозначение места отбора проб
|
Характеристика места отбора проб
|
Регистрационный номер (шифр) пробы
|
Номер емкости
|
Объем пробы
|
Вид пробы (точечная, составная)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отбор проб и проведение измерений на месте отбора проб производились в соответствии с требованиями технических нормативных правовых актов ______________________________________________________________________________
(наименование)
Сведения о консервации отобранных проб – на обороте.
Примечание __________________________________________________________________
Пробы отобрали, измерения на месте отбора проб выполнили:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
При отборе проб и проведении измерений присутствовали:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
Оборотная сторона
Сведения о консервации отобранных проб:
|
Регистрационный номер пробы
|
Время консервации
|
Номер емкости
|
Наименование определяемого вещества, показателя
|
Наименование и количество консерванта, pH
|
|
|
|
|
|
|
Консервацию проб произвел:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
|
Приложение 10
к постановлению
Министерства природных
ресурсов и охраны
окружающей среды
Республики Беларусь
05.07.2013 № 35
|
Форма
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) индивидуального предпринимателя)
_______________________________________________
(наименование аккредитованной испытательной лаборатории
(центра) юридического лица (индивидуального предпринимателя)
аккредитована в Национальной системе аккредитации
Республики Беларусь
Аттестат № _______________
от __ ____________ 20__ г.
действителен до __ ____________ 20__ г.
адрес ___________________________________
Акт отбора проб и проведения измерений № ______
Сбросы загрязняющих веществ в составе сточных вод, отводимые в системы канализации до и после локальных очистных сооружений сточных вод
|
__ ____________ 20__ г.
|
______________________
|
|
(дата составления)
|
(место составления)
|
Сведения о природопользователе:
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица и его юридический адрес, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и место жительства индивидуального предпринимателя (физического лица), данные документа, удостоверяющего личность (серия (при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного органа, его выдавшего, идентификационный номер (при наличии), сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
Наименование объекта и его месторасположение ___________________________________
Цель отбора проб ______________________________________________________________
Вид вод (сточные, поверхностные) _______________________________________________
Дата и время отбора проб _______________________________________________________
Оборудование, используемое для отбора проб ______________________________________
Условия окружающей среды во время отбора проб __________________________________
(указываются показатели
______________________________________________________________________________
окружающей среды в месте расположения пробоотборного и измерительного оборудования)
Условия транспортировки и условия хранения проб при транспортировке ______________________________________________________________________________
Лаборатория, куда направлены пробы _____________________________________________
______________________________________________________________________________
Акт составлен в 2 экземплярах.
|
Обозначение места отбора проб
|
Характеристика места отбора проб
|
Регистрационный номер (шифр) пробы
|
Номер емкости
|
Объем пробы
|
Вид пробы (точечная, составная)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отбор проб и проведение измерений на месте отбора проб производились в соответствии с требованиями технических нормативных правовых актов ______________________________________________________________________________
(наименование)
Сведения о консервации отобранных проб – на обороте.
Примечание __________________________________________________________________
Пробы отобрали, измерения на месте отбора проб выполнили:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
При отборе проб и проведении измерений присутствовали:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
Оборотная сторона
Сведения о консервации отобранных проб:
|
Регистрационный номер пробы
|
Время консервации
|
Номер емкости
|
Наименование определяемого вещества, показателя
|
Наименование и количество консерванта, pH
|
|
|
|
|
|
|
Консервацию проб произвел:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
|
Приложение 11
к постановлению
Министерства природных
ресурсов и охраны
окружающей среды
Республики Беларусь
05.07.2013 № 35
|
Форма
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) индивидуального предпринимателя)
_______________________________________________
(наименование аккредитованной испытательной лаборатории
(центра) юридического лица (индивидуального предпринимателя)
аккредитована в Национальной системе аккредитации
Республики Беларусь
Аттестат № _______________
от __ ____________ 20__ г.
действителен до __ ____________ 20__ г.
адрес ___________________________________
Акт отбора проб и проведения измерений № ____
Земли (включая почвы) в районе расположения выявленных или потенциальных источников их загрязнения
|
__ ____________ 20__ г.
|
______________________
|
|
(дата составления)
|
(место составления)
|
Сведения о природопользователе:
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица и его юридический адрес, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и место жительства индивидуального предпринимателя (физического лица), данные документа, удостоверяющего личность (серия (при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного органа, его выдавшего, идентификационный номер (при наличии), сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
Наименование объекта и его месторасположение ___________________________________
Цель отбора проб ______________________________________________________________
Дата и время отбора проб _______________________________________________________
Дата и время доставки проб в лабораторию ________________________________________
Оборудование, используемое для отбора проб ______________________________________
Условия окружающей среды во время отбора проб __________________________________
(указываются показатели
______________________________________________________________________________
окружающей среды в месте расположения пробоотборного и измерительного оборудования)
Условия транспортировки и условия хранения проб при транспортировке ______________________________________________________________________________
Лаборатория, куда направлены пробы _____________________________________________
Акт составлен в 2 экземплярах.
|
Обозначение места отбора проб
|
Характеристика места отбора проб
|
Регистрационный номер (шифр) пробы
|
Вид пробы
|
Характеристика пробы (песок, глина, суглинок и др.)
|
|
месторасположение
|
глубина отбора, см
|
размер пробной площадки, м
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отбор проб производился в соответствии с требованиями технических нормативных правовых актов ________________________________________________________________
(наименование)
Пробы отобрали:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
При отборе проб присутствовали:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
|
Приложение 12
к постановлению
Министерства природных
ресурсов и охраны
окружающей среды
Республики Беларусь
05.07.2013 № 35
|
Форма
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) индивидуального предпринимателя)
_______________________________________________
(наименование аккредитованной испытательной лаборатории
(центра) юридического лица (индивидуального предпринимателя)
аккредитована в Национальной системе аккредитации
Республики Беларусь
Аттестат № _______________
от __ ____________ 20__ г.
действителен до __ ____________ 20__ г.
адрес ___________________________________
Акт отбора проб и проведения измерений № ______
Топливо
|
__ ____________ 20__ г.
|
______________________
|
|
(дата составления)
|
(место составления)
|
Сведения о природопользователе:
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица и его юридический адрес, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и место жительства индивидуального предпринимателя (физического лица), данные документа, удостоверяющего личность (серия (при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного органа, его выдавшего, идентификационный номер (при наличии), сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
Наименование объекта и его месторасположение ___________________________________
Цель отбора проб ______________________________________________________________
Дата и время отбора проб _______________________________________________________
Дата и время доставки проб в лабораторию ________________________________________
Оборудование, используемое для отбора проб ______________________________________
Условия окружающей среды во время отбора проб __________________________________
(указываются показатели
______________________________________________________________________________
окружающей среды в месте расположения пробоотборного и измерительного оборудования)
Условия транспортировки и условия хранения проб при транспортировке ______________________________________________________________________________
Лаборатория, куда направлены пробы _____________________________________________
Акт составлен в 2 экземплярах.
Вид топлива __________________________________________________________________
|
Марка топлива согласно сопроводительной документации, номер партии
|
Место отбора пробы топлива (цистерна, резервуар, вагон и др.) и его объем
|
Регистрационный номер (шифр) пробы
|
Объем отобранной пробы
|
Примечание
|
|
|
|
|
|
|
Отбор проб производился в соответствии с требованиями технических нормативных правовых актов ________________________________________________________________
(наименование)
Пробы отобрали:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
При отборе проб присутствовали:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
Пробу на хранение принял:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
|
Приложение 13
к постановлению
Министерства природных
ресурсов и охраны
окружающей среды
Республики Беларусь
05.07.2013 № 35
|
Форма
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) индивидуального предпринимателя)
_______________________________________________
(наименование аккредитованной испытательной лаборатории
(центра) юридического лица (индивидуального предпринимателя)
аккредитована в Национальной системе аккредитации
Республики Беларусь
Аттестат № _______________
от __ ____________ 20__ г.
действителен до __ ____________ 20__ г.
адрес ___________________________________
Акт отбора проб и проведения измерений № ___
Отходы, направляемые природопользователями на хранение, захоронение, использование и (или) обезвреживание
|
__ ____________ 20__ г.
|
______________________
|
|
(дата составления)
|
(место составления)
|
Сведения о природопользователе:
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица и его юридический адрес, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и место жительства индивидуального предпринимателя (физического лица), данные документа, удостоверяющего личность (серия (при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного органа, его выдавшего, идентификационный номер (при наличии), сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
Наименование объекта и его месторасположение ___________________________________
Цель отбора проб ______________________________________________________________
Дата и время отбора проб _______________________________________________________
Дата и время доставки проб в лабораторию ________________________________________
Оборудование, используемое для отбора проб ______________________________________
Условия окружающей среды во время отбора проб __________________________________
(указываются показатели
______________________________________________________________________________
окружающей среды в месте расположения пробоотборного и измерительного оборудования)
Условия транспортировки и условия хранения проб при транспортировке ______________________________________________________________________________
Лаборатория, куда направлены пробы _____________________________________________
Акт составлен в 2 экземплярах.
|
Обозначение места отбора проб
|
Характеристика места отбора проб
|
Описание отхода
|
Регистрационный номер (шифр) пробы
|
Вид пробы
|
|
код (согласно классификатору отходов, образующихся в Республике Беларусь, утвержденному постановлением Министерства природных ресурсов и охраны окружающей среды Республики Беларусь от 8 ноября 2007 г. № 85)
|
наименование
|
агрегатное состояние
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отбор проб производился в соответствии с требованиями технических нормативных правовых актов ________________________________________________________________
(наименование)
Пробы отобрали:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
При отборе проб присутствовали:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
|
Приложение 14
к постановлению
Министерства природных
ресурсов и охраны
окружающей среды
Республики Беларусь
05.07.2013 № 35
|
Форма
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) индивидуального предпринимателя)
_______________________________________________
(наименование аккредитованной испытательной лаборатории
(центра) юридического лица (индивидуального предпринимателя)
аккредитована в Национальной системе аккредитации
Республики Беларусь
Аттестат № _______________
от __ ____________ 20__ г.
действителен до __ ____________ 20__ г.
адрес ___________________________________
Акт отбора проб и проведения измерений № ______
Атмосферный воздух на границе зоны воздействия
|
__ ____________ 20__ г.
|
______________________
|
|
(дата составления)
|
(место составления)
|
Сведения о природопользователе:
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица и его юридический адрес, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и место жительства индивидуального предпринимателя (физического лица), данные документа, удостоверяющего личность (серия (при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного органа, его выдавшего, идентификационный номер (при наличии), сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
Наименование объекта и его месторасположение ___________________________________
Цель отбора проб ______________________________________________________________
Дата и время отбора проб _______________________________________________________
Дата и время доставки проб в лабораторию ________________________________________
Оборудование, используемое для отбора проб ______________________________________
Условия окружающей среды во время отбора проб __________________________________
(указываются показатели
______________________________________________________________________________
окружающей среды в месте расположения пробоотборного и измерительного оборудования)
Условия транспортировки и условия хранения проб при транспортировке ______________________________________________________________________________
Лаборатория, куда направляются пробы ___________________________________________
Акт составлен в 2 экземплярах.
|
Точка отбора проб
|
Месторасположение точки отбора проб
|
Наименование загрязняющих веществ, показателей, на которые отобраны пробы
|
Объем пробы, куб. дм
|
Результат измерений на месте отбора проб, единица измерения
|
|
|
|
|
|
|
Отбор проб и измерения на месте отбора проб производились в соответствии с требованиями технических нормативных правовых актов и методик выполнения измерений ____________________________________________________________________
(наименование)
Пробы отобрали и измерения на месте отбора проб произвели:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
При отборе проб и проведении измерений на месте отбора проб присутствовали:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
|
Приложение 15
к постановлению
Министерства природных
ресурсов и охраны
окружающей среды
Республики Беларусь
05.07.2013 № 35
|
Форма
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) индивидуального предпринимателя)
|
________________________________________
|
УТВЕРЖДАЮ
|
|
(наименование аккредитованной испытательной
лаборатории (центра) юридического лица
(индивидуального предпринимателя)
|
____________________________
|
|
аккредитована в Национальной системе
аккредитации Республики Беларусь
Аттестат № _______________
|
____________________________
|
|
(подпись, инициалы, фамилия)
|
|
М.П.
|
|
от __ ____________ 20__ г.
|
__ ____________ 20__ г.
|
|
действителен до __ ____________ 20__ г.
|
|
|
адрес _______________________________
|
|
Протокол проведения измерений в области охраны окружающей среды. Выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух от стационарных источников выбросов
|
№ ________
|
|
от __ ____________ 20__ г.
|
Сведения о природопользователе:
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица и его юридический адрес, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и место жительства индивидуального предпринимателя (физического лица), данные документа, удостоверяющего личность (серия (при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного органа, его выдавшего, идентификационный номер (при наличии), сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
Заказчик _____________________________________________________________________
Наименование объекта и его месторасположение ___________________________________
Дата отбора проб __________________ Номер акта _________________________________
Наименование организации (испытательной лаборатории (центра), отобравшей пробы ______________________________________________________________________________
Наименование документа, устанавливающего требования к объекту измерений ______________________________________________________________________________
Оборудование, применяемое при проведении измерений:
|
№
п/п
|
Наименование оборудования
|
Учетный (заводской) номер
|
Дата следующей поверки
|
Примечание
|
|
|
|
|
|
|
Условия проведения измерений:
|
|
Температура воздуха, °C
|
Атмосферное давление, кПа
|
Относительная влажность воздуха, %
|
|
В месте отбора проб
|
|
|
|
|
В лаборатории
|
|
|
|
Технические нормативные правовые акты, методики выполнения измерений, устанавливающие методы измерений:
|
№
п/п
|
Наименование определяемого вещества, показателя
|
Наименование документа
|
|
|
|
|
Протокол № __ от _________
Страница ___ Всего ______
Результаты измерений:
|
Источники выделения (цех, участок, наименование технологического оборудования)
|
Номер источника выброса
регистрационный номер (шифр) пробы
|
Режим работы технологического оборудования. Параметры, расход топлива, кислород
|
Наименование определяемого вещества
|
Концентрация определяемого вещества при нормальных условиях, мг/куб. м
|
Наименование определяемого показателя, единица измерения (указываются измеренные показатели (скорость или динамическое давление газа, статическое давление газа, температура, площадь измерительного сечения, влажность)
|
Фактическое значение определяемого показателя
|
Расход газа при нормальных условиях, куб. м/с
|
Фактический выброс, г/с
|
Норматив (временный норматив) допустимых выбросов, г/с (мг/куб. м)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Результаты измерений распространяются только на испытанные пробы.
|
Начало измерений ____________
|
Окончание измерений ____________
|
Измерения провели:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
Ответственное лицо
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
Данный протокол оформлен на ____ страницах в 2 экземплярах и направлен:
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
Снятие копий с протокола возможно только с разрешения ___________________________
|
|
Приложение 16
к постановлению
Министерства природных
ресурсов и охраны
окружающей среды
Республики Беларусь
05.07.2013 № 35
|
Форма
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) индивидуального предпринимателя)
|
________________________________________
|
УТВЕРЖДАЮ
|
|
(наименование аккредитованной испытательной
лаборатории (центра) юридического лица
(индивидуального предпринимателя)
|
_________________________
|
|
аккредитована в Национальной системе
аккредитации Республики Беларусь
Аттестат № _______________
|
____________________________
|
|
(подпись, инициалы, фамилия)
|
|
М.П.
|
|
от __ ____________ 20__ г.
|
__ ____________ 20__ г.
|
|
действителен до __ ____________ 20__ г.
|
|
|
адрес _______________________________
|
|
Протокол проведения измерений в области охраны окружающей среды. Выбросы загрязняющих веществ от стационарных источников выбросов до и после газоочистных установок
|
№ ________
|
|
от __ ____________ 20__ г.
|
Сведения о природопользователе:
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица и его юридический адрес, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и место жительства индивидуального предпринимателя (физического лица), данные документа, удостоверяющего личность (серия (при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного органа, его выдавшего, идентификационный номер (при наличии), сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
Заказчик _____________________________________________________________________
Наименование объекта и его месторасположение ___________________________________
Дата отбора проб _________________ Номер акта __________________________________
Наименование организации (испытательной лаборатории (центра), отобравшей пробы ______________________________________________________________________________
Наименование документа, устанавливающего требования к объекту измерений ______________________________________________________________________________
Оборудование, применяемое при проведении измерений:
|
№
п/п
|
Наименование оборудования
|
Учетный (заводской) номер
|
Дата следующей поверки
|
Примечание
|
|
|
|
|
|
|
Условия проведения измерений:
|
|
Температура воздуха, °C
|
Атмосферное давление, кПа
|
Относительная влажность воздуха, %
|
|
В месте отбора проб
|
|
|
|
|
В лаборатории
|
|
|
|
Технические нормативные правовые акты, методики выполнения измерений, устанавливающие методы измерений:
|
№
п/п
|
Наименование определяемого вещества, показателя
|
Наименование документа
|
|
|
|
|
Протокол № __ от _________
Страница ___ Всего ______
Результаты измерений:
|
Источники выделения (цех, участок, наименование технологического оборудования)
|
Номер источника выброса
регистрационный номер (шифр) пробы
|
Режим работы технологического оборудования. Параметры, расход топлива, кислород
|
Наименование определяемого вещества
|
Концентрация определяемого вещества при нормальных условиях, мг/куб. м
|
Наименование определяемого показателя, единица измерения (указываются измеренные показатели (скорость или динамическое давление газа, статическое давление газа, температура, площадь измерительного сечения, влажность)
|
Фактическое значение определяемого показателя
|
Расход газа при нормальных условиях, куб. м/с
|
Фактический выброс, г/с
|
Норматив (временный норматив) допустимых выбросов, г/с (мг/куб. м)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Результаты измерений распространяются только на испытанные пробы.
|
Начало измерений ____________
|
Окончание измерений ____________
|
Измерения провели:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
Ответственное лицо
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
Данный протокол оформлен на ____ страницах в 2 экземплярах и направлен:
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
Снятие копий с протокола возможно только с разрешения ___________________________
|
|
Приложение 17
к постановлению
Министерства природных
ресурсов и охраны
окружающей среды
Республики Беларусь
05.07.2013 № 35
|
Форма
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) индивидуального предпринимателя)
|
________________________________________
|
УТВЕРЖДАЮ
|
|
(наименование аккредитованной испытательной
лаборатории (центра) юридического лица
(индивидуального предпринимателя)
|
____________________________
|
|
аккредитована в Национальной системе
аккредитации Республики Беларусь
Аттестат № _______________
|
____________________________
|
|
(подпись, инициалы, фамилия)
|
|
М.П.
|
|
от __ ____________ 20__ г.
|
__ ____________ 20__ г.
|
|
действителен до __ ____________ 20__ г.
|
|
|
адрес _______________________________
|
|
Протокол проведения измерений в области охраны окружающей среды. Выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух от мобильных источников выбросов, работающих на бензине, газовом топливе, бензогазовых смесях
|
№ ________
|
|
от __ ____________ 20__ г.
|
Сведения о природопользователе:
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица и его юридический адрес, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и место жительства индивидуального предпринимателя (физического лица), данные документа, удостоверяющего личность (серия (при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного органа, его выдавшего, идентификационный номер (при наличии), сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
Заказчик _____________________________________________________________________
Наименование объекта и его месторасположение ___________________________________
Дата проведения измерений _____________________________________________________
Наименование документа, устанавливающего требования к объекту измерений _________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Оборудование, применяемое при проведении измерений:
|
№
п/п
|
Наименование оборудования
|
Учетный (заводской) номер
|
Дата следующей поверки
|
Примечание
|
|
|
|
|
|
|
Протокол № __ от _________
Страница ___ Всего ______
Условия проведения измерений:
|
Температура воздуха, °C
|
Атмосферное давление, кПа
|
Относительная влажность воздуха, %
|
|
|
|
|
Технические нормативные правовые акты, устанавливающие методы измерений:
|
№
п/п
|
Наименование определяемого вещества, показателя
|
Наименование документа
|
|
|
|
|
Результаты измерений:
|
№
п/п
|
Сведения о мобильном источнике выбросов
|
Температура масла, источник получения данных (по результатам
измерения (И); по показаниям указателя температуры охлаждаю-
щей жидкости на панели приборов мобильных источников выбросов (ПП); по включению вентилятора системы охлаждения двигателя (В)
|
Фактическое значение определяемого вещества
|
Требования технических нормативных правовых актов
|
|
оксид углерода, %
|
углеводороды, млн–1
|
оксид углерода, %
|
углеводороды, млн–1
|
|
государственный номер автомобиля, марка, год выпуска, пробег
|
экологический класс
|
параметры (категория в соответствии с требованиями технических нормативных правовых актов, вид топлива, наличие системы нейтрализа-
ции, рабочий объем двигателя)
|
при мини-
мальной частоте вращения коленчатого вала
|
при повы-
шенной частоте вращения коленчатого вала
|
частота вращения коленчатого вала, минимальная/
повышенная
|
при минимальной частоте вращения коленчатого вала
|
при повышенной частоте вращения коленчатого вала
|
частота вращения коленчатого вала, минимальная/
повышенная
|
при минимальной частоте вращения коленчатого вала
|
при повы-
шенной частоте вращения коленча-
того вала
|
при мини-
мальной частоте вращения коленча-
того вала
|
при повы-
шенной частоте вращения коленчатого вала
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Результаты измерений распространяются только на испытанные пробы.
|
Начало измерений ____________
|
Окончание измерений ____________
|
Протокол № __ от _________
Страница ___ Всего ______
Измерения провели:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
Данный протокол оформлен на ____ страницах в 2 экземплярах и направлен:
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
Снятие копий с протокола возможно только с разрешения ___________________________
|
|
Приложение 18
к постановлению
Министерства природных
ресурсов и охраны
окружающей среды
Республики Беларусь
05.07.2013 № 35
|
Форма
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) индивидуального предпринимателя)
|
________________________________________
|
УТВЕРЖДАЮ
|
|
(наименование аккредитованной испытательной
лаборатории (центра) юридического лица
(индивидуального предпринимателя)
|
____________________________
|
|
аккредитована в Национальной системе
аккредитации Республики Беларусь
Аттестат № _______________
|
____________________________
|
|
(подпись, инициалы, фамилия)
|
|
М.П.
|
|
от __ ____________ 20__ г.
|
__ ____________ 20__ г.
|
|
действителен до __ ____________ 20__ г.
|
|
|
адрес _______________________________
|
|
Протокол проведения измерений в области охраны окружающей среды. Выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух от мобильных источников выбросов, работающих на дизельном топливе
|
№ ________
|
|
от __ ____________ 20__ г.
|
Сведения о природопользователе:
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица и его юридический адрес, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и место жительства индивидуального предпринимателя (физического лица), данные документа, удостоверяющего личность (серия (при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного органа, его выдавшего, идентификационный номер (при наличии), сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
Заказчик _____________________________________________________________________
Наименование объекта и его месторасположение ___________________________________
______________________________________________________________________________
Дата проведения измерений _____________________________________________________
Наименование документа, устанавливающего требования к объекту измерений ______________________________________________________________________________
Оборудование, применяемое при проведении измерений:
|
№
п/п
|
Наименование оборудования
|
Учетный (заводской) номер
|
Дата следующей поверки
|
Примечание
|
|
|
|
|
|
|
Протокол № __ от _________
Страница ___ Всего ______
Условия проведения измерений:
|
Температура воздуха, °C
|
Атмосферное давление, кПа
|
Относительная влажность воздуха, %
|
|
|
|
|
Технические нормативные правовые акты, устанавливающие методы измерений:
|
№
п/п
|
Наименование определяемого вещества, показателя
|
Наименование документа
|
|
|
|
|
Результаты измерений:
|
№
п/п
|
Сведения о транспортном средстве
|
Температура масла, источник получения данных (по результатам измерения (И); по показаниям указателя температуры охлаждающей жидкости на панели приборов мобильных источников выбросов (ПП); по включению вентилятора системы охлаждения двигателя (В)
|
Частота вращения коленчатого вала
|
Коэффициент поглощения света, k, м–1
|
Требования технических нормативных правовых актов
|
|
мини-
мальная
|
макси-
мальная
|
режим свободного ускорения
|
|
государ-
ственный номер автомобиля, марка, другие сведения в соответствии
с требованиями технических нормативных правовых актов
|
наличие
турбины
|
экологи-
ческий класс
|
1
|
2
|
3
|
4
|
среднее арифме-
тическое
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Результаты измерений распространяются только на испытанные пробы.
|
Начало измерений ____________
|
Окончание измерений ____________
|
Протокол № __ от _________
Страница ___ Всего ______
Измерения провели:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
Данный протокол оформлен на ____ страницах в 2 экземплярах и направлен:
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
Снятие копий с протокола возможно только с разрешения ___________________________
|
|
Приложение 19
к постановлению
Министерства природных
ресурсов и охраны
окружающей среды
Республики Беларусь
05.07.2013 № 35
|
Форма
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) индивидуального предпринимателя)
|
________________________________________
|
УТВЕРЖДАЮ
|
|
(наименование аккредитованной испытательной
лаборатории (центра) юридического лица
(индивидуального предпринимателя)
|
____________________________
|
|
аккредитована в Национальной системе
аккредитации Республики Беларусь
Аттестат № _______________
|
____________________________
|
|
(подпись, инициалы, фамилия)
|
|
М.П.
|
|
от __ ____________ 20__ г.
|
__ ____________ 20__ г.
|
|
действителен до __ ____________ 20__ г.
|
|
|
адрес _______________________________
|
|
Протокол проведения измерений в области охраны окружающей среды. Поверхностные воды в районе расположения источников сбросов сточных вод
|
№ ________
|
|
от __ ____________ 20__ г.
|
Сведения о природопользователе:
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица и его юридический адрес, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и место жительства индивидуального предпринимателя (физического лица), данные документа, удостоверяющего личность (серия (при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного органа, его выдавшего, идентификационный номер (при наличии), сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
Заказчик _____________________________________________________________________
Наименование объекта и его месторасположение ___________________________________
Дата отбора проб _______________ Номер акта ____________________________________
Наименование организации (испытательной лаборатории (центра), отобравшей пробы ______________________________________________________________________________
Вид вод (поверхностные) _______________________________________________________
Дата и время доставки проб в лабораторию ________________________________________
Наименование документа, устанавливающего требования к объекту измерений ______________________________________________________________________________
Оборудование, применяемое при проведении измерений:
|
№
п/п
|
Наименование оборудования
|
Учетный (заводской) номер
|
Дата следующей поверки
|
Примечание
|
|
|
|
|
|
|
Условия проведения измерений:
|
|
Температура воздуха, °C
|
Атмосферное давление, кПа
|
Относительная влажность воздуха, %
|
|
В месте отбора проб
|
|
|
|
|
В лаборатории
|
|
|
|
Технические нормативные правовые акты, методики выполнения измерений, устанавливающие методы измерений:
|
№
п/п
|
Наименование определяемого вещества, показателя
|
Наименование документа
|
|
|
|
|
Протокол № __ от _________
Страница ___ Всего ______
Место отбора проб:
|
Обозначение места отбора проб
|
Регистрационный номер (шифр) пробы
|
Характеристика места отбора проб
|
|
|
|
|
Результаты измерений:
(азот общий рассчитывается согласно пункту 5.1.9 ТКП 17.06-08-2012 «Охрана окружающей среды и природопользование. Гидросфера. Порядок установления нормативов допустимых сбросов химических и иных веществ в составе сточных вод»)
|
№
п/п
|
Наименование определяемого вещества, показателя
|
Единица измерения
|
Указывается обозначенное место отбора проб
|
|
фактическое значение определяемого вещества, показателя
|
нормированное значение определяемого вещества, показателя
|
|
|
|
|
|
|
Результаты измерений распространяются только на испытанные пробы.
|
Начало измерений ____________
|
Окончание измерений ____________
|
Измерения провели:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
Ответственное лицо
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
Данный протокол оформлен на ____ страницах в 2 экземплярах и направлен:
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
Снятие копий с протокола возможно только с разрешения ___________________________
|
|
Приложение 20
к постановлению
Министерства природных
ресурсов и охраны
окружающей среды
Республики Беларусь
05.07.2013 № 35
|
Форма
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) индивидуального предпринимателя)
|
________________________________________
|
УТВЕРЖДАЮ
|
|
(наименование аккредитованной испытательной
лаборатории (центра) юридического лица
(индивидуального предпринимателя)
|
____________________________
|
|
аккредитована в Национальной системе
аккредитации Республики Беларусь
Аттестат № _______________
|
____________________________
|
|
(подпись, инициалы, фамилия)
|
|
М.П.
|
|
от __ ____________ 20__ г.
|
__ ____________ 20__ г.
|
|
действителен до __ ____________ 20__ г.
|
|
|
адрес _______________________________
|
|
Протокол проведения измерений в области охраны окружающей среды. Сбросы загрязняющих веществ в составе сточных вод, отводимые в водные объекты
|
№ ________
|
|
от __ ____________ 20__ г.
|
Сведения о природопользователе:
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица и его юридический адрес, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и место жительства индивидуального предпринимателя (физического лица), данные документа, удостоверяющего личность (серия (при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного органа, его выдавшего, идентификационный номер (при наличии), сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
Заказчик _____________________________________________________________________
Наименование объекта и его месторасположение ___________________________________
Наименование водного объекта __________________________________________________
Дата отбора проб ________________ Номер акта ___________________________________
Наименование организации (испытательной лаборатории (центра), отобравшей пробы ______________________________________________________________________________
Вид вод (сточные) _____________________________________________________________
Дата и время доставки проб в лабораторию ________________________________________
Наименование документа, устанавливающего требования к объекту измерений ______________________________________________________________________________
Оборудование, применяемое при проведении измерений:
|
№
п/п
|
Наименование оборудования
|
Учетный (заводской) номер
|
Дата следующей поверки
|
Примечание
|
|
|
|
|
|
|
Условия проведения измерений:
|
|
Температура воздуха, °C
|
Атмосферное давление, кПа
|
Относительная влажность воздуха, %
|
|
В месте отбора проб
|
|
|
|
|
В лаборатории
|
|
|
|
Технические нормативные правовые акты, методики выполнения измерений, устанавливающие методы измерений:
|
№
п/п
|
Наименование определяемого вещества, показателя
|
Наименование документа
|
|
|
|
|
Протокол № __ от _________
Страница ___ Всего ______
Место отбора проб:
|
Обозначение места отбора проб
|
Регистрационный номер (шифр) пробы
|
Характеристика места отбора проб
|
|
|
|
|
Результаты измерений:
(азот общий рассчитывается согласно пункту 5.1.9 ТКП 17.06-08-2012 «Охрана окружающей среды и природопользование. Гидросфера. Порядок установления нормативов допустимых сбросов химических и иных веществ в составе сточных вод»)
|
№
п/п
|
Наименование определяемого вещества, показателя
|
Единица измерения
|
Указывается обозначенное место отбора проб
|
|
фактическое значение определяемого вещества, показателя
|
нормированное значение определяемого вещества, показателя
|
|
|
|
|
|
|
Результаты измерений распространяются только на испытанные пробы.
|
Начало измерений ____________
|
Окончание измерений ____________
|
Измерения провели:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
Ответственное лицо
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
Данный протокол оформлен на ____ страницах в 2 экземплярах и направлен:
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
Снятие копий с протокола возможно только с разрешения ___________________________
|
|
Приложение 21
к постановлению
Министерства природных
ресурсов и охраны
окружающей среды
Республики Беларусь
05.07.2013 № 35
|
Форма
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) индивидуального предпринимателя)
|
________________________________________
|
УТВЕРЖДАЮ
|
|
(наименование аккредитованной испытательной
лаборатории (центра) юридического лица
(индивидуального предпринимателя)
|
____________________________
|
|
аккредитована в Национальной системе
аккредитации Республики Беларусь
Аттестат № _______________
|
____________________________
|
|
(подпись, инициалы, фамилия)
|
|
М.П.
|
|
от __ ____________ 20__ г.
|
__ ____________ 20__ г.
|
|
действителен до __ ____________ 20__ г.
|
|
|
адрес _______________________________
|
|
Протокол проведения измерений в области охраны окружающей среды. Подземные воды в районе расположения выявленных или потенциальных источников их загрязнения
|
№ ________
|
|
от __ ____________ 20__ г.
|
Сведения о природопользователе:
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица и его юридический адрес, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и место жительства индивидуального предпринимателя (физического лица), данные документа, удостоверяющего личность (серия (при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного органа, его выдавшего, идентификационный номер (при наличии), сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
Заказчик _____________________________________________________________________
Наименование объекта и его месторасположение ___________________________________
Дата отбора проб ______________ Номер акта _____________________________________
Наименование организации (испытательной лаборатории (центра), отобравшей пробы ______________________________________________________________________________
Дата и время доставки проб в лабораторию ________________________________________
Наименование документа, устанавливающего требования к объекту измерений ______________________________________________________________________________
Оборудование, применяемое при проведении измерений:
|
№
п/п
|
Наименование оборудования
|
Учетный (заводской) номер
|
Дата следующей поверки
|
Примечание
|
|
|
|
|
|
|
Условия проведения измерений:
|
|
Температура воздуха, °C
|
Атмосферное давление, кПа
|
Относительная влажность воздуха, %
|
|
В месте отбора проб
|
|
|
|
|
В лаборатории
|
|
|
|
Технические нормативные правовые акты, методики выполнения измерений, устанавливающие методы измерений:
|
№
п/п
|
Наименование определяемого вещества, показателя
|
Наименование документа
|
|
|
|
|
Протокол № __ от _________
Страница ___ Всего ______
Место отбора проб:
|
Обозначение места отбора проб
|
Регистрационный номер (шифр) пробы
|
Характеристика места отбора проб
|
|
|
|
|
Результаты измерений:
|
№
п/п
|
Наименование определяемого вещества, показателя
|
Единица измерения
|
Указывается обозначенное место отбора проб
|
|
фактическое значение определяемого вещества, показателя
|
нормированное значение определяемого вещества, показателя
|
|
|
|
|
|
|
Результаты измерений распространяются только на испытанные пробы.
|
Начало измерений ____________
|
Окончание измерений ____________
|
|
Дата пробоподготовки ____________
|
|
Измерения провели:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
Ответственное лицо
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
Данный протокол оформлен на ____ страницах в 2 экземплярах и направлен:
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
Снятие копий с протокола возможно только с разрешения ___________________________
|
|
Приложение 22
к постановлению
Министерства природных
ресурсов и охраны
окружающей среды
Республики Беларусь
05.07.2013 № 35
|
Форма
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) индивидуального предпринимателя)
|
________________________________________
|
УТВЕРЖДАЮ
|
|
(наименование аккредитованной испытательной
лаборатории (центра) юридического лица
(индивидуального предпринимателя)
|
____________________________
|
|
аккредитована в Национальной системе
аккредитации Республики Беларусь
Аттестат № _______________
|
____________________________
|
|
(подпись, инициалы, фамилия)
|
|
М.П.
|
|
от __ ____________ 20__ г.
|
__ ____________ 20__ г.
|
|
действителен до __ ____________ 20__ г.
|
|
|
адрес _______________________________
|
|
Протокол проведения измерений в области охраны окружающей среды. Сбросы загрязняющих веществ в составе сточных вод, отводимые в водные объекты до и после очистных сооружений сточных вод
|
№ ________
|
|
от __ ____________ 20__ г.
|
Сведения о природопользователе:
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица и его юридический адрес, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и место жительства индивидуального предпринимателя (физического лица), данные документа, удостоверяющего личность (серия (при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного органа, его выдавшего, идентификационный номер (при наличии), сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
Заказчик _____________________________________________________________________
Наименование объекта и его месторасположение ___________________________________
Наименование водного объекта __________________________________________________
Дата отбора проб _____________ Номер акта ______________________________________
Наименование организации (испытательной лаборатории (центра), отобравшей пробы ______________________________________________________________________________
Вид вод (сточные, поверхностные) _______________________________________________
Дата и время доставки проб в лабораторию ________________________________________
Наименование документа, устанавливающего требования к объекту измерений ______________________________________________________________________________
Оборудование, применяемое при проведении измерений:
|
№
п/п
|
Наименование оборудования
|
Учетный (заводской) номер
|
Дата следующей поверки
|
Примечание
|
|
|
|
|
|
|
Условия проведения измерений:
|
|
Температура воздуха, °C
|
Атмосферное давление, кПа
|
Относительная влажность воздуха, %
|
|
В месте отбора проб
|
|
|
|
|
В лаборатории
|
|
|
|
Технические нормативные правовые акты, методики выполнения измерений, устанавливающие методы измерений:
|
№
п/п
|
Наименование определяемого вещества, показателя
|
Наименование документа
|
|
|
|
|
Протокол № __ от _________
Страница ___ Всего ______
Место отбора проб:
|
Обозначение места отбора проб
|
Регистрационный номер (шифр) пробы
|
Характеристика места отбора проб
|
|
|
|
|
Результаты измерений:
(азот общий рассчитывается согласно пункту 5.1.9 ТКП 17.06-08-2012 «Охрана окружающей среды и природопользование. Гидросфера. Порядок установления нормативов допустимых сбросов химических и иных веществ в составе сточных вод»)
|
№
п/п
|
Наименование определяемого вещества, показателя
|
Единица измерения
|
Указывается обозначенное место отбора проб
|
|
фактическое значение определяемого вещества, показателя
|
нормированное значение определяемого вещества, показателя
|
|
|
|
|
|
|
Результаты измерений распространяются только на испытанные пробы.
|
Начало измерений ____________
|
Окончание измерений ____________
|
Измерения провели:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
Ответственное лицо
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
Данный протокол оформлен на ____ страницах в 2 экземплярах и направлен:
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
Снятие копий с протокола возможно только с разрешения ___________________________
|
|
Приложение 23
к постановлению
Министерства природных
ресурсов и охраны
окружающей среды
Республики Беларусь
05.07.2013 № 35
|
Форма
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) индивидуального предпринимателя)
|
________________________________________
|
УТВЕРЖДАЮ
|
|
(наименование аккредитованной испытательной
лаборатории (центра) юридического лица
(индивидуального предпринимателя)
|
____________________________
|
|
аккредитована в Национальной системе
аккредитации Республики Беларусь
Аттестат № _______________
|
____________________________
|
|
(подпись, инициалы, фамилия)
|
|
М.П.
|
|
от __ ____________ 20__ г.
|
__ ____________ 20__ г.
|
|
действителен до __ ____________ 20__ г.
|
|
|
адрес _______________________________
|
|
Протокол проведения измерений в области охраны окружающей среды. Сбросы загрязняющих веществ в составе сточных вод, отводимые в системы канализации
|
№ ________
|
|
от __ ____________ 20__ г.
|
Сведения о природопользователе:
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица и его юридический адрес, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и место жительства индивидуального предпринимателя (физического лица), данные документа, удостоверяющего личность (серия (при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного органа, его выдавшего, идентификационный номер (при наличии), сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
Заказчик _____________________________________________________________________
Наименование объекта и его месторасположение ___________________________________
Наименование водного объекта __________________________________________________
Дата отбора проб ____________ Номер акта _______________________________________
Наименование организации (испытательной лаборатории (центра), отобравшей пробы ______________________________________________________________________________
Вид вод (сточные, поверхностные) _______________________________________________
Дата и время доставки проб в лабораторию ________________________________________
Наименование документа, устанавливающего требования к объекту измерений ______________________________________________________________________________
Оборудование, применяемое при проведении измерений:
|
№
п/п
|
Наименование оборудования
|
Учетный (заводской) номер
|
Дата следующей поверки
|
Примечание
|
|
|
|
|
|
|
Условия проведения измерений:
|
|
Температура воздуха, °C
|
Атмосферное давление, кПа
|
Относительная влажность воздуха, %
|
|
В месте отбора проб
|
|
|
|
|
В лаборатории
|
|
|
|
Технические нормативные правовые акты, методики выполнения измерений, устанавливающие методы измерений:
|
№
п/п
|
Наименование определяемого вещества, показателя
|
Наименование документа
|
|
|
|
|
Протокол № __ от _________
Страница ___ Всего ______
Место отбора проб:
|
Обозначение места отбора проб
|
Регистрационный номер (шифр) пробы
|
Характеристика места отбора проб
|
|
|
|
|
Результаты измерений:
(азот общий рассчитывается согласно пункту 5.1.9 ТКП 17.06-08-2012 «Охрана окружающей среды и природопользование. Гидросфера. Порядок установления нормативов допустимых сбросов химических и иных веществ в составе сточных вод»)
|
№
п/п
|
Наименование определяемого вещества, показателя
|
Единица измерения
|
Указывается обозначенное место отбора проб
|
|
фактическое значение определяемого вещества, показателя
|
нормированное значение определяемого вещества, показателя
|
|
|
|
|
|
|
Результаты измерений распространяются только на испытанные пробы.
|
Начало измерений ____________
|
Окончание измерений ____________
|
Измерения провели:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
Ответственное лицо
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
Данный протокол оформлен на ____ страницах в 2 экземплярах и направлен:
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
Снятие копий с протокола возможно только с разрешения ___________________________
|
|
Приложение 24
к постановлению
Министерства природных
ресурсов и охраны
окружающей среды
Республики Беларусь
05.07.2013 № 35
|
Форма
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) индивидуального предпринимателя)
|
________________________________________
|
УТВЕРЖДАЮ
|
|
(наименование аккредитованной испытательной
лаборатории (центра) юридического лица
(индивидуального предпринимателя)
|
____________________________
|
|
аккредитована в Национальной системе
аккредитации Республики Беларусь
Аттестат № _______________
|
____________________________
|
|
(подпись, инициалы, фамилия)
|
|
М.П.
|
|
от __ ____________ 20__ г.
|
__ ____________ 20__ г.
|
|
действителен до __ ____________ 20__ г.
|
|
|
адрес _______________________________
|
|
Протокол проведения измерений в области охраны окружающей среды. Сбросы загрязняющих веществ в составе сточных вод, отводимые в системы канализации до и после локальных очистных сооружений сточных вод
|
№ ________
|
|
от __ ____________ 20__ г.
|
Сведения о природопользователе:
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица и его юридический адрес, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и место жительства индивидуального предпринимателя (физического лица), данные документа, удостоверяющего личность (серия (при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного органа, его выдавшего, идентификационный номер (при наличии), сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
Заказчик _____________________________________________________________________
Наименование объекта и его месторасположение ___________________________________
Наименование водного объекта __________________________________________________
Дата отбора проб _____________ Номер акта ______________________________________
Наименование организации (испытательной лаборатории (центра), отобравшей пробы ______________________________________________________________________________
Вид вод (сточные, поверхностные) _______________________________________________
Дата и время доставки проб в лабораторию ________________________________________
Наименование документа, устанавливающего требования к объекту измерений ______________________________________________________________________________
Оборудование, применяемое при проведении измерений:
|
№
п/п
|
Наименование оборудования
|
Учетный (заводской) номер
|
Дата следующей поверки
|
Примечание
|
|
|
|
|
|
|
Условия проведения измерений:
|
|
Температура воздуха, °C
|
Атмосферное давление, кПа
|
Относительная влажность воздуха, %
|
|
В месте отбора проб
|
|
|
|
|
В лаборатории
|
|
|
|
Технические нормативные правовые акты, методики выполнения измерений, устанавливающие методы измерений:
|
№
п/п
|
Наименование определяемого вещества, показателя
|
Наименование документа
|
|
|
|
|
Протокол № __ от _________
Страница ___ Всего ______
Место отбора проб:
|
Обозначение места отбора проб
|
Регистрационный номер (шифр) пробы
|
Характеристика места отбора проб
|
|
|
|
|
Результаты измерений:
(азот общий рассчитывается согласно пункту 5.1.9 ТКП 17.06-08-2012 «Охрана окружающей среды и природопользование. Гидросфера. Порядок установления нормативов допустимых сбросов химических и иных веществ в составе сточных вод»)
|
№
п/п
|
Наименование определяемого вещества, показателя
|
Единица измерения
|
Указывается обозначенное место отбора проб
|
|
фактическое значение определяемого вещества, показателя
|
нормированное значение определяемого вещества, показателя
|
|
|
|
|
|
|
Результаты измерений распространяются только на испытанные пробы.
|
Начало измерений ____________
|
Окончание измерений ____________
|
Измерения провели:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
Ответственное лицо
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
Данный протокол оформлен на ____ страницах в 2 экземплярах и направлен:
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
Снятие копий с протокола возможно только с разрешения ___________________________
|
|
Приложение 25
к постановлению
Министерства природных
ресурсов и охраны
окружающей среды
Республики Беларусь
05.07.2013 № 35
|
Форма
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) индивидуального предпринимателя)
|
________________________________________
|
УТВЕРЖДАЮ
|
|
(наименование аккредитованной испытательной
лаборатории (центра) юридического лица
(индивидуального предпринимателя)
|
____________________________
|
|
аккредитована в Национальной системе
аккредитации Республики Беларусь
Аттестат № _______________
|
____________________________
|
|
(подпись, инициалы, фамилия)
|
|
М.П.
|
|
от __ ____________ 20__ г.
|
__ ____________ 20__ г.
|
|
действителен до __ ____________ 20__ г.
|
|
|
адрес _______________________________
|
|
Протокол проведения измерений в области охраны окружающей среды. Земли (включая почвы) в районе расположения выявленных или потенциальных источников их загрязнения
|
№ ________
|
|
от __ ____________ 20__ г.
|
Сведения о природопользователе:
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица и его юридический адрес, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и место жительства индивидуального предпринимателя (физического лица), данные документа, удостоверяющего личность (серия (при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного органа, его выдавшего, идентификационный номер (при наличии), сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
Заказчик _____________________________________________________________________
Наименование объекта и его месторасположение ___________________________________
Дата отбора проб _______________ Номер акта ____________________________________
Наименование организации (испытательной лаборатории (центра), отобравшей пробы ______________________________________________________________________________
Дата и время доставки проб в лабораторию ________________________________________
Наименование документа, устанавливающего требования к объекту измерений ______________________________________________________________________________
Оборудование, применяемое при проведении измерений:
|
№
п/п
|
Наименование оборудования
|
Учетный (заводской) номер
|
Дата следующей поверки
|
Примечание
|
|
|
|
|
|
|
Условия проведения измерений:
|
Температура воздуха, °C
|
Атмосферное давление, кПа
|
Относительная влажность воздуха, %
|
|
|
|
|
Технические нормативные правовые акты, методики выполнения измерений, устанавливающие методы измерений:
|
№
п/п
|
Наименование определяемого вещества, показателя
|
Наименование документа
|
|
|
|
|
Протокол № __ от _________
Страница ___ Всего ______
Наименования документов, устанавливающих нормированные значения определяемых веществ, показателей:
|
№
п/п
|
Наименование определяемого вещества, показателя
|
Наименование документа
|
|
|
|
|
Место отбора проб:
|
Обозначение места отбора проб
|
Характеристика места отбора проб
|
Регистрационный номер (шифр) пробы
|
Вид пробы
|
Характеристика пробы (песок, глина, суглинок и др.)
|
|
месторасположение
|
глубина отбора, см
|
размер пробной площадки, м
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Результаты измерений:
|
№
п/п
|
Наименование определяемого вещества, показателя
|
Единица измерения
|
Указывается обозначенное место отбора проб, регистрационный номер (шифр) пробы
|
|
фактическое значение определяемого вещества, показателя
|
нормированное значение определяемого вещества, показателя
|
фоновое значение определяемого вещества, показателя (при отсутствии установленного нормированного значения)
|
превышение фактического значения над нормированным или фоновым, кратность раз (при наличии)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Результаты измерений распространяются только на испытанные пробы.
|
Начало измерений ____________
|
Окончание измерений ____________
|
Измерения провели:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
Ответственное лицо
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
Данный протокол оформлен на ____ страницах в 2 экземплярах и направлен:
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
Снятие копий с протокола возможно только с разрешения ___________________________
|
|
Приложение 26
к постановлению
Министерства природных
ресурсов и охраны
окружающей среды
Республики Беларусь
05.07.2013 № 35
|
Форма
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) индивидуального предпринимателя)
|
________________________________________
|
УТВЕРЖДАЮ
|
|
(наименование аккредитованной испытательной
лаборатории (центра) юридического лица
(индивидуального предпринимателя)
|
____________________________
|
|
аккредитована в Национальной системе
аккредитации Республики Беларусь
Аттестат № _______________
|
____________________________
|
|
(подпись, инициалы, фамилия)
|
|
М.П.
|
|
от __ ____________ 20__ г.
|
__ ____________ 20__ г.
|
|
действителен до __ ____________ 20__ г.
|
|
|
адрес _______________________________
|
|
Протокол проведения измерений в области охраны окружающей среды. Топливо
|
№ ________
|
|
от __ ____________ 20__ г.
|
Сведения о природопользователе:
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица и его юридический адрес, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и место жительства индивидуального предпринимателя (физического лица), данные документа, удостоверяющего личность (серия (при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного органа, его выдавшего, идентификационный номер (при наличии), сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
Заказчик _____________________________________________________________________
Наименование объекта и его месторасположение ___________________________________
Дата отбора проб ______________ Номер акта _____________________________________
Дата проведения измерений _____________________________________________________
Наименование организации (испытательной лаборатории (центра), отобравшей пробы ______________________________________________________________________________
Дата и время доставки проб в лабораторию ________________________________________
Наименование документа, устанавливающего требования к объекту измерений ______________________________________________________________________________
Оборудование, применяемое при проведении измерений:
|
№
п/п
|
Наименование оборудования
|
Учетный (заводской) номер
|
Дата следующей поверки
|
Примечание
|
|
|
|
|
|
|
Условия проведения измерений:
|
Температура воздуха, °C
|
Атмосферное давление, кПа
|
Относительная влажность воздуха, %
|
|
|
|
|
Технические нормативные правовые акты, устанавливающие методы измерений:
|
№
п/п
|
Наименование показателя
|
Наименование документа
|
|
|
|
|
Протокол № __ от _________
Страница ___ Всего ______
Результаты измерений:
|
№
п/п
|
Марка топлива согласно сопроводительной документации, номер партии
|
Место отбора пробы топлива (цистерна, резервуар, вагон и др.) и его объем
|
Объем отобранной пробы
|
Регистрационный номер пробы
|
Наименование показателя
|
Единица измерения
|
Результаты измерений
|
Требования технических нормативных правовых актов
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Результаты измерений распространяются только на испытанные пробы.
|
Начало измерений ____________
|
Окончание измерений ____________
|
Измерения провели:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
Ответственное лицо
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
Данный протокол оформлен на ____ страницах в 2 экземплярах и направлен:
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
Снятие копий с протокола возможно только с разрешения ___________________________
|
|
Приложение 27
к постановлению
Министерства природных
ресурсов и охраны
окружающей среды
Республики Беларусь
05.07.2013 № 35
|
Форма
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) индивидуального предпринимателя)
|
________________________________________
|
УТВЕРЖДАЮ
|
|
(наименование аккредитованной испытательной
лаборатории (центра) юридического лица
(индивидуального предпринимателя)
|
____________________________
|
|
аккредитована в Национальной системе
аккредитации Республики Беларусь
Аттестат № _______________
|
____________________________
|
|
(подпись, инициалы, фамилия)
|
|
М.П.
|
|
от __ ____________ 20__ г.
|
__ ____________ 20__ г.
|
|
действителен до __ ____________ 20__ г.
|
|
|
адрес _______________________________
|
|
Протокол проведения измерений в области охраны окружающей среды. Отходы, направляемые природопользователями на хранение, захоронение, использование и (или) обезвреживание
|
№ ________
|
|
от __ ____________ 20__ г.
|
Сведения о природопользователе:
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица и его юридический адрес, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и место жительства индивидуального предпринимателя (физического лица), данные документа, удостоверяющего личность (серия (при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного органа, его выдавшего, идентификационный номер (при наличии), сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
Заказчик _____________________________________________________________________
Наименование объекта и его месторасположение ___________________________________
Дата отбора проб ______________ Номер акта _____________________________________
Дата проведения измерений _____________________________________________________
Наименование организации (испытательной лаборатории (центра), отобравшей пробы ______________________________________________________________________________
Дата и время доставки проб в лабораторию ________________________________________
Наименование документа, устанавливающего требования к объекту измерений ______________________________________________________________________________
Оборудование, применяемое при проведении измерений:
|
№
п/п
|
Наименование оборудования
|
Учетный (заводской) номер
|
Дата следующей поверки
|
Примечание
|
|
|
|
|
|
|
Условия проведения измерений:
|
Температура воздуха, °C
|
Атмосферное давление, кПа
|
Относительная влажность воздуха, %
|
|
|
|
|
Протокол № __ от _________
Страница ___ Всего ______
Технические нормативные правовые акты, методики выполнения измерений, устанавливающие методы измерений:
|
№
п/п
|
Наименование определяемого вещества, показателя
|
Наименование документа
|
|
|
|
|
Место отбора проб:
|
Обозначение места отбора проб
|
Характеристика места отбора проб
|
Описание отхода
|
Регистрационный номер (шифр) пробы
|
Вид пробы
|
|
код (согласно классификатору отходов, образующихся в Республике Беларусь, утвержденному постановлением Министерства природных ресурсов и охраны окружающей среды Республики Беларусь от 8 ноября 2007 г. № 85)
|
наименование
|
агрегатное состояние
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Результаты измерений:
|
№
п/п
|
Наименование определяемого вещества, показателя
|
Единица измерения
|
Указывается обозначенное место отбора проб
|
|
фактическое значение определяемого вещества, показателя
|
нормированное значение определяемого вещества, показателя
|
|
|
|
|
|
|
Примечание __________________________________________________________________
Результаты измерений распространяются только на испытанные пробы.
|
Начало измерений ____________
|
Окончание измерений ____________
|
Измерения провели:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
Ответственное лицо
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
Данный протокол оформлен на ____ страницах в 2 экземплярах и направлен:
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
Снятие копий с протокола возможно только с разрешения ___________________________
|
|
Приложение 28
к постановлению
Министерства природных
ресурсов и охраны
окружающей среды
Республики Беларусь
05.07.2013 № 35
|
Форма
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) индивидуального предпринимателя)
|
________________________________________
|
УТВЕРЖДАЮ
|
|
(наименование аккредитованной испытательной
лаборатории (центра) юридического лица
(индивидуального предпринимателя)
|
_________________________
|
|
аккредитована в Национальной системе
аккредитации Республики Беларусь
Аттестат № _______________
|
____________________________
|
|
(подпись, инициалы, фамилия)
|
|
М.П.
|
|
от __ ____________ 20__ г.
|
__ ____________ 20__ г.
|
|
действителен до __ ____________ 20__ г.
|
|
|
адрес _______________________________
|
|
Протокол проведения измерений в области охраны окружающей среды. Атмосферный воздух на границе зоны воздействия
|
№ ________
|
|
от __ ____________ 20__ г.
|
Сведения о природопользователе:
______________________________________________________________________________
(наименование юридического лица и его юридический адрес, вышестоящей организации (при наличии), фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) и место жительства индивидуального предпринимателя (физического лица), данные документа, удостоверяющего личность (серия (при наличии), номер, дата выдачи, наименование государственного органа, его выдавшего, идентификационный номер (при наличии), сведения о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)
Заказчик _____________________________________________________________________
Наименование объекта и его месторасположение ___________________________________
Дата отбора проб ______________ Номер акта _____________________________________
Наименование организации (испытательной лаборатории (центра), отобравшей пробы ______________________________________________________________________________
Дата и время доставки проб в лабораторию ________________________________________
Дата пробоподготовки __________________________________________________________
Наименование документа, устанавливающего требования к объекту измерений ______________________________________________________________________________
Оборудование, применяемое при проведении измерений:
|
№
п/п
|
Наименование оборудования
|
Учетный (заводской) номер
|
Дата следующей поверки
|
Примечание
|
|
|
|
|
|
|
Условия проведения измерений:
|
|
Температура воздуха, °C
|
Атмосферное давление, кПа
|
Относительная влажность воздуха, %
|
|
В месте отбора проб
|
|
|
|
|
В лаборатории
|
|
|
|
Технические нормативные правовые акты, методики выполнения измерений, устанавливающие методы измерений:
|
№
п/п
|
Наименование определяемого вещества, показателя
|
Наименование документа
|
|
|
|
|
Точки отбора проб:
|
Обозначение места отбора проб
|
Регистрационный
номер пробы
|
Месторасположение точки отбора проб
|
|
|
|
|
Результаты измерений:
|
№
п/п
|
Наименование определяемого вещества, показателя
|
Единица измерения
|
Фактическое значение определяемого вещества, показателя
|
Нормированное значение определяемого вещества, показателя
|
|
|
|
|
|
|
Результаты измерений распространяются только на испытанные пробы.
|
Начало измерений ____________
|
Окончание измерений ____________
|
Измерения провели:
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
Ответственное лицо
|
______________________
|
______________
|
_______________________
|
|
(должность)
|
(подпись)
|
(инициалы, фамилия)
|
Данный протокол оформлен на ____ страницах в 2 экземплярах и направлен:
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
Снятие копий с протокола возможно только с разрешения ___________________________
|
